Inschrijven bij Orthodontie Ridderkerk

Patiëntgegevens

Initialen

Naam*

Voornaam Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Geslacht*

Man
Vrouw

Geboortedatum*

BSN*

Telefoonnummer patiënt (ouder dan 18 jaar)

Telefoonnummer vader

Telefoonnummer moeder

Beroep vader (bij minderjarige patiënt)

Beroep moeder (bij minderjarige patiënt)

E-mailadres patiënt

E-mailadres vader (bij minderjarige patiënt)

E-mailadres moeder (bij minderjarige patiënt)

Huidige tandarts

Upload bestanden (bv. Röntgenfoto's)

Sleep bestanden hierheen of

Toegestane bestandstypen: jpg, pdf, Max. bestandsgrootte: 2 MB, Max. aantal bestanden: 5.

Gezondheid

Bent u onder behandeling bij huisarts of specialist?*

Ja
Nee

Zo ja, waarvoor?*

Gebruikt u medicijnen?*

Ja
Nee

Zo ja, welke medicijnen zijn dit en waar zijn ze voor?*

Bent u allergisch voor bepaalde stoffen?*

Ja
Nee

Zo ja, waarvoor?*

Bent u ooit ernstig of langdurig ziek geweest?*

Ja
Nee

Zo ja, gaarne toelichting*

Heeft u één of meerdere van onderstaande ziekten (gehad)?*

Suikerziekte
Reuma
Hepatitis (geelzucht)
Bloederziekte
Andere (besmettelijke) ziekte
Niet van toepassing

Andere (besmettelijke) ziekte namelijk*

Gewoonten en functie

Kunt u goed door uw neus ademen?*

Ja
Nee

Bent u vaak verkouden?*

Ja
Nee

Slaapt u met de mond open?*

Ja
Nee

Heeft u één of meerdere van onderstaande gewoonten?*

Duim- of vingers zuigen
Nagels bijten
Tanden knarsen
Nee

Kunt u goed kauwen en iets afbijten?*

Ja
Nee

Heeft u (soms) pijn in...*

Kaak
Gezicht
Kaakgewricht
Oren
Hoofd
Nek
Geen pijn

Eventuele opmerkingen

Debiteur gegevens

Gegevens van degene die de (restant-) nota’s zal betalen:

Initialen

Selecteer*

Dhr.
Mevr.

Naam*

Initialen Achternaam

Adres*

Straat + huisnummer Stad Postcode

Telefoon (Mobiel)*

E-mailadres*

Geboortedatum*

IBAN Bankrekeningnummer*

Toestemming*

Ja, ik ben 18 jaar of ouder en geef hierbij akkoord om persoonsgegevens, inclusief medische gegevens (bijv. röntgenfoto’s) uit te wisselen met medici (bijv. een tandarts of kaakchirurg) en andere instellingen (verzekeraar, Infomedics, tandtechnisch laboratorium etc.) die direct of indirect betrokken zijn bij de orthodontische behandeling. Meer informatie hierover kunt u vinden in ons ‘privacy statement’; dit kunt u terugvinden op onze website en ligt ter inzage bij de receptie. Deze gegevens worden in een beveiligde omgeving verstuurd.

Eerste bezoek

Wanneer u de praktijk voor het eerst bezoekt, graag uw verzekeringspas en een geldig legitimatiebewijs meebrengen.

CAPTCHA

Inschrijfformulier

Patiëntgegevens

Gezondheid

Gewoonten en functie

Debiteur gegevens

Eerste bezoek

SNEL NAAR

OPENINGSTIJDEN

CONTACT